ࡱ> LNKe/bjbj4>di\di\ H <<<<<PPP8<4P0(   Tj v///////$v2,5 0E<~TT~~ 0<<  4N0~< < /~/,|?. 6?C-/d000U-55$?.5<?.~~~~~~~ 0 0~~~~0~~~~5~~~~~~~~~ R : ........................................... (Wykonawca (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: ........................................... (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentowania) RypiDski Dom Kultury ul. Warszawska 8 87-500 Rypin O[wiadczenie wykonawcy skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (dalej jako: ustawa Pzp) DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA Na potrzeby postpowania o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Dostawa mobilnej sceny estradowej wraz z dodatkowymi podestami scenicznymi prowadzonego przez RypiDski Dom Kultury o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIA DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-22 ustawy Pzp. .................................................... (miejscowo[ i data) & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) O[wiadczam, |e zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & & & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Eder|   6 B v 2 4 R p v 0 2 4 6 ` b 㶲xog\g\h{hU056]ha-56]h{hU0aJh@hU0CJaJh@h@CJaJh@CJaJh@h@6CJaJh@6CJaJ h{h@h@h@h@CJ]aJh@h@6CJ]hU06CJ]h{hU06CJ]h@6CJ]h{hU0CJh2 h{hU0 e 8 x 4 v 2 4 6 b $dhxa$gd@$a$gd/=gdj/$a$gdU0 \^\`gdU0 $$@&a$gd@gd@gdU0 NPhjlƼ{l]SLE>L hhhh hhha- hhh@hhh']aJhhh7Z56>*]aJhhha-56>*]aJha-56>*]aJh"h7Z56>*]aJ h@h@hh@5>*h'5CJaJh@h@5CJaJh@h@5>*h[Ih/=56CJ \]hCh? 56h{hU056h{hU056>*]h956>*] P8 t$ ^ `a$gd$a$gdd[ $dha$gdd[gdd[$dh^`a$gda-dhgdo?9 $dha$gd@$dh`a$gd@ $dhxa$gd $dha$gd@8 t(*04ĵЭ~rnjf_Wf_S_L_L_L hlhlhW%hlh@6 hlh@ha-hX;Th7Zhh@6CJaJhd[h@6CJaJ hd[h@hd[hd[6CJ]hd[hd[CJ hd[hd[hd[h@6ho?9ho?9CJOJQJaJh'CJOJQJaJho?9h@CJOJQJaJhWa8h@5>*hhha-OJQJ^Jh@OJQJ^J&"("""######&&&&gdv $dha$gd$ dh^ `a$gdl$ ^ `a$gdl$a$gdl $dha$gdlgdl $dha$gd@& & & & & & & & & & & & & ...& & .................................................... (miejscowo[ i data) & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, na ktrego/ych zasoby powoBujsiwniniejszympostpowaniu,tj.:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia na podstawie art. 24 ust 1 pkt 13-22 ustawy Pzp. .................................................... (miejscowo[ i data) & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e w stosunku do nastpujcego/ych podmiotu/tw, bdcego/ych podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodz podstawy wykluczenia z postpowania o udzielenie zamwienia na podstawie art. 24 ust 1 pkt 13-22 ustawy Pzp. .................................................... (miejscowo[ i data) & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis) OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. .................................................... (miejscowo[ i data) & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis)     ZaBcznik Nr 2 do SIWZ Strona PAGE1 z NUMPAGES3 "$"&"(""""######$%&&(&Z&p&&&&&ֵ~wowg`UQ`w@ hv h@CJOJQJ^JaJhzFhhB*ph hhhh5hh@6 hh@hWa8h@5 *hO hzF6OJQJ^J *h@6OJQJ^J#hd[hl6CJOJQJ^JaJhd[hl6CJaJhd[hl6CJ]hd[hlCJ hd[hl# *hO h@CJOJQJ^JaJ hlh@ hlhlU&&'>'p'z''''''''d(( )\) ******+++|uquiubq[P[LuhzFhchcB*ph hchc hch@hh@6h>p hh@hh@5hzF6CJOJQJ^JaJh6CJOJQJ^JaJhX;T6CJOJQJ^JaJhl76CJOJQJ^JaJhv 6CJOJQJ^JaJhd[hv 6CJaJhv 6CJaJhd[hv 6CJ]hd[hv CJ hd[hv &@'p'''''''''d(++ +t++gdWa8 $dha$gdWa8 $dha$gd@ $dha$gd $dha$gd $dha$gd^$ dh^ `a$gdv $ ^ `a$gdv $a$gdv $dha$gdv ++ +t+++++,, ,b,,.0.2....//,/0/2/4/6/://@/D/F/J/L/N/P/~/////// $1$7$8$H$a$$a$$a$ $ & Fa$gd'H/L/P/l/|/~//////////////////ÿ)hx6B*CJOJQJ]^JaJphhxhhCJaJmHnHujhWa8hWa8CJUaJhWa8hWa8CJaJhOIH(h'h&wL56CJOJQJ\]^Jh&wL56CJ\]ha-56CJ\]hX;T56CJ\]hK=21h:pX;T. A!"#$% s666666666vvvvvvvvv66666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHT@T  NagBwek 1$$ & Fdh@&a$ 5\aJLL  NagBwek 2$$@&a$OJQJ^JaJJJ  NagBwek 3$$@&a$ 56>*CJJA J Domy[lna czcionka akapituTiT 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy 88 0NagBwek  p#4 @4 0Stopka  p#^S^ Tekst podstawowy wcity 3 `CJaJnC"n Tekst podstawowy wcity$Tdh^Ta$OJQJ^JaJXB2X Tekst podstawowy$dha$OJQJ^JaJXQBX Tekst podstawowy 3$a$B*CJaJphZPRZ Tekst podstawowy 2$a$56>*CJ \]PbP Tekst przypisu dolnegoCJaJ& q 4OdwoBanie przypisu dolnego,Footnote Reference NumberH*f@f @ Akapit z listd^m$CJOJPJQJaJtH 6/6 Wa80 Stopka ZnakCJaJFF Z0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJL/L Z0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJ:/: '0 NagBwek ZnakCJaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] )> &&GGGJ &+H//  &+4// -248ACJ!@ @H 0(  0(  B S  ?_GoBack~ ~ \a}SV"/2M P j m w z  rcyzFo5)S V  & P R  Er;A:Ґ$n!9eh /1ueA?? Zd}9^`5o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`OJPJQJ^Jo(- ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(nsn^n`so(  ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(7 ^`56o()7^`.7pLp^p`L.7@ @ ^@ `.7^`.7L^`L.7^`.7^`.7PLP^P`L.nsn^n`so(  ^`OJQJo( pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(Th^T`o(.T^`OJPJQJ^Jo(-^`o(.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.? ZueAn!:h /1 En2alK 2aB2iq{<@ ^]7Z0%^pv ? 2GqWHj($|%8*a-j/1 X1G3k3<5gk7Wa89o?9/=@7CBzFHOIHdUJ&wLqPX;TZ4fgh$%j>pZ2qXtv{*|K=^jMxO'l.Lg+] l 2"y~vl7S/6J YE-XC1/;hd[sO 1ic [W%U0 @@     H@H H HH"UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibri5. .[`)Tahoma?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"qZ"GZeg"dg(h  !x0  3qHP $P4f2!xx ZaBcznik Nr 2 do SIWZ LewandowskaMarcin Turalski$      Oh+'0  8 D P \hpxZacznik Nr 2 do SIWZ LewandowskaNormalMarcin Turalski40Microsoft Office Word@pT@@C&@T0* ՜.+,0 hp  Urzd Miejski w Rypinie  Zacznik Nr 2 do SIWZ Tytu !"#$%&'()*+,-./0123456789:<=>?@ABDEFGHIJMRoot Entry FpD?O1Table 5WordDocument4>SummaryInformation(;DocumentSummaryInformation8CCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q